Gestão de riscos e investigação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde

A gestão do risco está intimamente relacionada ao estabelecimento de uma cultura de segurança, que pressupõe o aprendizado com as falhas e a prevenção de novos incidentes relacionados à assistência à saúde. Dessa forma, o comprometimento institucional, a disseminação desses conceitos entre toda a equipe profissional e a adoção das práticas profissionais seguras, são essenciais para a implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente nos serviços do país. Nesse contexto, destaca se a importância do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) como primeira instância a gerir o risco, empreendendo as suas etapas e lançando mão de ferramentas, com o objetivo de rever os processos de trabalho e alinhá-los às práticas de segurança, além de disseminar esses conhecimentos entre os demais profissionais da equipe, de forma a prevenir a ocorrência dos incidentes nos serviços de saúde.

Desta forma, na sequência desta publicação, são abordados no Capítulo 1, os aspectos históricos da Segurança do Paciente e as principais ações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) que fundamentam o processo da Vigilância e Monitoramento dos Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde, em especial dos Eventos Adversos, bem como o detalhamento dos fluxos constantes no Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Já o Capítulo 2 procura descrever as importantes etapas da Gestão de riscos relacionados à assistência à saúde. O Capítulo 3 traz a descrição de métodos que, por suas características integradoras, contemplam vários dos processos de gestão de riscos (identificação do risco, análise do risco, avaliação do risco, tratamento, monitoramento e comunicação), sejam de forma retrospectiva ou de forma prospectiva. Por sua vez, o Capítulo 4, discorre sobre algumas ferramentas que de forma isolada não costumam ser suficientes para uma gestão de riscos efetiva, no entanto, podem ser imprescindíveis para realizar corretamente a gestão de riscos integrada, podendo
por exemplo, ser feita com o auxílio de um dos métodos integradores de gestão de riscos, abordados no Capítulo 3 desta publicação. Por último, o Capítulo 5 expõe, de forma detalhada, as principais etapas da Investigação dos Eventos Adversos Não Infecciosos Relacionados à Assistência à Saúde.

Assim, a presente publicação da Anvisa objetiva instrumentalizar os profissionais que atuam nos serviços de saúde e no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) acerca da vigilância e monitoramento dos incidentes relacionados à assistência e os métodos que podem ser utilizados para análise de risco, detectando riscos no cuidado, determinando as causas fundamentais e propondo medidas corretivas e preventivas, corretas e oportunas para a redução dos riscos e a segurança do paciente em serviços de saúde.